Feliz Ano Novo!

Feliz Ano Novo!

Neste ano de 2016 eu iniciei um novo projeto em Canoas, RS e estou muito contente com os resultados. Agradeço muito à todos os parceiros veterinários que confiam no meu trabalho e desejo que nesse ano de 2017 possamos juntos continuar a oferecer sempre o melhor aos nossos pacientes! Muito obrigada!

 Adriana Meirelles

Intussuscepção em cães e gatos

A intussuscepção ocorre quando um segmento do intestino é invaginado para dentro do lúmen do segmento adjacente, causando uma obstrução. Pode ocorrer em qualquer porção do trato gastrointetinal, desde o estômago até o intestino grosso, mas é mais comum no intestino delgado e junção íleocecocólica. 

Ocorre normalmente com inflamação do intestino (enterite) por diversas causas primárias como vermes, protozoários, infecções bacterianas ou virais, presença de corpo estranho, tumores intestinais, mudanças abruptas na dieta, ou cirurgias prévias.

Os cães ou gatos normalmente apresentam diarreia, geralmente com sangue, vômito e dor abdominal. Os sinais variam conforme a gravidade. É importante lembrar que a intussuscepção pode ser crônica e intermitente, o que significa que ela ocorre, se desfaz e depois ocorre novamente. 

O exame ultrassonográfico é um dos principais métodos diagnósticos. A imagem característica de uma alça intestinal dilatada com alternância de círculos hiperecogênicos e hipoecogênicos (das camadas intestinais) formam uma lesão em alvo típica. Na imagem longitudinal, múltiplas camadas intestinais dentro do lúmen de uma alça intestinal dilatada.

O tratamento é cirúrgico e emergencial, além de reposição hidroeletrolítica cuidadosa. 

Punções aspirativas por agulha fina (PAAF) guiadas por ultrassonografia

Os profissionais que estão iniciando na ultrassonografia e aqueles que não tem uma rotina muito grande de punções podem treinar e sempre buscar o aperfeiçoamento com moldes facilmente preparados em casa.

O vídeo é a imagem ultrassonográfica de um molde de gelatina. Observe as diferentes ecogenicidades e o nódulo simulando uma lesão. Pode-se observar a agulha no momento de realização da PAAF. 

O ultrassonografista deve praticar em moldes pois existe uma curva de aprendizado normal e a excelência deve ser buscada com segurança. Alguém consegue adivinhar o que era esse "nódulo"? 

Sinal de medular na ultrassonografia renal

O sinal de medular é um achado ultrassonografico representado por uma linha ecogênica paralela à junção corticomedular e na camada externa da medular renal. 

Em 1992 foi publicado um artigo mostrando casos de animais com doença renal associados à presença do sinal de medular. O primeiro cão com intoxicação por etileno glicol (na necropsia, rins com presença de cristais devido à necrose de coagulação do epitélio tubular). O segundo foi diagnosticado com nefropatia hipercalcemica e linfoma. O terceiro paciente,  um gato com peritonite infecciosa felina, apresentou vasculite piogranulomatosa necrosante grave com trombose vascular. O quarto paciente era um cão com doença renal (biópsia mostrou necrose tubular aguda). O quinto paciente era um cão que também tinha linfoma e a histologia renal mostrou uma banda mineralizada na porção externa da medula renal. O último, um felídeo selvagem com nefrite intersticial crônica, também apresentou mineralização. Cinco dos seis pacientes apresentaram deposição mineral mais evidente na camada externa da medula. Estes autores sugerem que mesmo quando o sinal de medular é visto em gatos normais, isso pode ser resultado de uma lesão antiga.

Como o sinal de medular também é visto em pacientes normais, um grupo publicou um artigo no ano 2000 mostrando o resultado de um estudo com 32 cães com sinal de medular ao exame ultrassonográfico. Setenta e dois por cento dos cães que somente tinham o sinal de medular como alteração renal não tinham evidência de disfunção renal. No grupo onde outros achados renais estavam presentes com o sinal de medular, 78% tinham doença renal. Concluíram, portanto, que o sinal de medular pode ser um achado e não significar doença renal, mas alertam para o fato de que a medular não é normalmente biopsiada e por isso, não se tem muitos detalhes sobre o que causa essa imagem. O alerta é: pode significar que já tiveram uma lesão anterior ou até mesmo que seja uma lesão sentinela que aparece antes dos sinais clínicos. 

Uma coisa interessante no último artigo foi que citaram que quando o ultrassonografista sabe da suspeita de doença renal, ele avalia os rins mais minuciosamente e tende a descrever alterações que podem estar no limite da normalidade (e é verdade, não?).

Rim de cão com sinal de medular. Foto retirada de Biller et al., 1992 Renal medullary rim sign: ultrasonographic evidence of renal disease. Veterinary Radiology and Ultrasound, v. 33 (5).

 

Dioctophyma renale, o verme gigante dos rins

Você inclui parasitismo por Dioctophyma renale na sua lista de diagnósticos diferenciais de hematúria? Se não incluía, passe a incluir. E mais uma vez ressalto a importância do exame ultrassonográfico sempre! Pode ser uma simples cistite, mas pode não ser ;-)

O Dioctophyma renale, o verme renal gigante, é um parasita de ciclo complexo, que precisa de dois hospedeiros intermediários (anelídeos e peixes ou sapos) para depois infectar o mamífero que come o peixe/sapo cru infectado. A infecção do humano é rara, mas pode ocorrer. No mamífero (ex: no cão) a larva penetra a parede do intestino e migra ao rim e/ou cavidade peritoneal (geralmente o rim direito, devido à proximidade com o duodeno). O parasita destrói o parênquima renal e na imagem ultrassonográfica vemos a cápsula renal e o corpo do verme (estruturas anelares e longilíneas como na foto). Os ovos do parasita podem estar presentes na urina e, portanto, a análise do sedimento urinário auxilia no diagnóstico. Porém, somente haverá ovos se um dos vermes for uma fêmea gravídica. Por isso, a ultrassonografia abdominal é tão importante para o diagnóstico.

Na topografia de rim direito de um cão observou-se a presença dos vermes, com destruição do parênquima renal.

 

Laudos/relatórios de imagem. Como melhorar?

Laudos/Relatórios de Imagem

Recentemente foi publicado na revista Veterinary Radiology and Ultrasound um artigo mostrando resultados de uma pesquisa com relação aos laudos/relatórios de imagem. O laudo é o documento oficial de comunicação entre o veterinário da área de imagem e o clínico que faz a requisição do exame para melhor atender o seu paciente. 

A maioria dos clínicos que responderam à pesquisa não tinham acesso à um radiologista em tempo integral na sua clínica e requisitavam de 0-5 exames por semana. Já os especialistas, em sua maioria, trabalhavam diretamente com pelo menos um radiologista e requisitavam 10+ exames por semana. 

A maioria dos especialistas responderam que frequentemente lêem somente a conclusão do laudo. Tanto clínicos quanto radiologistas concordaram que uma breve história clínica é importante para se chegar a um bom laudo. Clínicos e radiologistas concordaram que uma pergunta/dúvida clínica é importante para um bom laudo e que quando houvesse uma pergunta, essa deveria ser respondida no laudo. 

Com relação a estrutura do laudo, a maioria dos clínicos preferem laudos com listas básicas por órgão ao inves do texto descritivo. 

Com relação ao conteúdo do laudo, se um órgão não foi citado no laudo, a maioria dos clínicos entendem que este não foi visto/estudado pelo radiologista. 80% dos clínicos disseram que mesmo se o laudo fosse colocado de forma simples, eles entenderiam que o exame tinha sido feito de forma minuciosa. 

Oitenta e seis por cento dos clínicos ficam satisfeitos quando recomendações de exames adicionais de imagem são feitas. Já as recomendações não relacionadas à imagem são satisfatórias à 86% dos clínicos gerais e somente para 39% dos especialistas. Recomendações cirurgicas foram satisfatórias para 83% dos clínicos gerais e 50% para especialistas.

Concluindo: há uma variedade de maneiras de se fazer um laudo e pouco consenso entre eles. O estudo mostrou, de forma geral, que os clínicos gostam que todos os órgãos sejam mencionados no laudo com listas simples de alterações, incluindo achados incidentais. O histórico e uma “pergunta clínica” a ser respondida facilitam o exame e laudo. Recomendações em geral são bem aceitas pelos clínicos. Especialistas com mais tempo de experiência acreditam saber usar a informação da imagem em sua especialidade de melhor forma que o radiologista, porém relataram que frequentemente não teriam visto alguma alteração relatada pelo radiologista. Os clínicos relataram que os laudos eram longos demais para manter a relevância clínica. Os clínicos gostam de uma lista de diagnósticos diferenciais mais restrita, enquanto o radiologista precisa acrescentar uma lista mais extensa por questões legais.

O artigo está disponível para quem quiser mais detalhes. Acho que vou ter que adaptar meus laudos um pouquinho depois de ler essa pesquisa ;-)

Ultrassonografia e carcinoma de células transicionais em cães

Nos últimos dias acompanhei dois casos de possível neoplasia em bexiga. Em um deles, pude realizar uma ultrassonografia controle após tratamento para cistite e a imagem mudou completamente descartando a suspeita inicial de tumor e confirmando a suspeita de presença de coágulo. O outro caso já estava mais avançado, com comprometimento de ureteres e hidronefrose bilateral (mas também sem confirmação histológica). Então, achei oportuno escrever sobre o carcinoma de células transicionais (CCT).

O CCT é a neoplasia maligna de bexiga mais comum em cães. A localização mais frequente é o trígono vesical. A ecogenicidade costuma ser complexa, mais reduzida em relação à parede normal. A hidronefrose e/ou hidroureter são complicações que podem ocorrer em casos de neoplasias em bexiga. Um trabalho publicado na Veterinary Radiology and Ultrasound (Léveilée et al., 1996) comparou  radiografia contrastada e ultrassonografia na pesquisa de neoplasias de bexiga e comprovou que a ultrassonografia realmente é o melhor método para detecção de tumores na bexiga. As imagens descritas nos 15 animais do estudo variavam entre massas sésseis, únicas ou múltiplas,  invasivas ou não invasivas na parede; massas não invasivas pedunculares; e somente espessamento da parede na região do trígono. Algumas imagens podem ser confundidas com tumores (coágulos, cistite, cálculos). A extensão da lesão na uretra é melhor avaliada por meio de uretrografia retrógrada.

A citologia geralmente é suficiente para diagnóstico do CCT, porém existe uma possibilidade de implantação de células tumorais no trato da agulha da punção. Um artigo de 2002 (Nyland et al., 2002) relata alguns casos e sugere uso de sondagem uretral "traumática" para aquisição de células até que se saiba mais sobre a real frequência dessa complicação.

A ultrassonografia é, portanto, muito válida sempre que um paciente apresentar hematúria, estrangúria, incontinência... ou qualquer outro sintoma relacionado ao trato urinário e a minha sugestão é que o exame seja realizado antes mesmo do início de qualquer tratamento. Assim, podemos escolher o tratamento adequado e controlar o tratamento de forma mais objetiva. 

Bexiga de cão com espessamento e irreguluaridade na porção do trígono vesical. Possível neoplasia.

Presença de estrutura oval séssil, sem mobilidade, em parede dorsal de bexiga de cão (possível coágulo, bexiga normal após 7 dias de tratamento com antibiótico).

Ultrassonografia e pancreatite em pequenos animais

A avaliação ultrassonográfica do pâncreas deve fazer parte de todos os exames abdominais, mesmo quando não há suspeita de alteração neste órgão.

O pâncreas normal é fino, amorfo e é pouco distinto do mesentério adjacente. Ele é dividido em corpo, lobo direito e lobo esquerdo.  O corpo fica caudal a região do piloro, craniomedial ao rim direito e ventral a veia porta. O lobo esquerdo sai do corpo e passa dorsocaudal ao antro do estômago e segue pela linha média. Durante o exame ultrassonográfico, ele costuma ser visto na região triangular que se forma entre o estômago, baço e rim esquerdo. O lobo direito sai do corpo e segue dorsomedial ao duodeno, ventrolateral à veia porta e ventral ao rim direito. Para entender melhor, olhem a ilustração com a localização anatômica e as imagens ultrassonográficas.

Ilustração da localização do pâncreas e das imagens ultrassonográficas do lobo direito e esquerdo.

O pâncreas é homogêneo e isoecogênico ou levemente hiperecogênico ao fígado. Em cães, o lobo direito é mais fácil de ser visualizado e pode medir de 1 a 3 cm de largura (1 cm em cães da raça Beagle). Em gatos, o corpo e lobo esquerdo são mais fáceis.  Em gatos, a espessura normal média é de 5,4 mm (lobo esquerdo), 6,6 mm (corpo) e 4,5 mm (lobo direito).

Lobo direito do pâncreas (seta) dorsomedial ao duodeno.

Lobo esquerdo do pâncreas (seta) seguindo pela linha média, dorsal ao baço (no triângulo entre baço, estômago, rim esquerdo/cólon).

A pancreatite é uma das principais afecções do pâncreas. Na pancreatite aguda, o pâncreas fica aumentado, irregular, hipoecogênico. Um pouco de efusão focal pode ser vista e aumento de ecogenicidade na gordura adjacente. Na maioria das vezes os cães sentem dor no momento do exame. Em algumas situações, pode ser que nenhuma alteração significativa seja vista ultrassonograficamente e isso não pode ser usado como regra para descartar pancreatite. Se isso ocorrer, o exame pode ser repetido após 2-4 dias. Exames repetidos também podem monitorar o tratamento.

Na pancreatite crônica, o pâncreas fica reduzido, com ecogenicidade  mista, pode ter aspecto nodular e pode haver mineralização e cicatrização do parênquima. O ducto pancreático pode ficar irregular devido à fibrose periductal.

Os sinais mais comuns são vômito, diarreia, anorexia, perda de peso (mais comum em gatos), febre e dor abdominal. Um estudo apresentado no ACVIM em 2014 mostrou uma correlação entre sinais clínicos e região afetada nos achados ultrassonográficos. Eles encontraram uma diferença estatística relacionando vômito com alteração no lobo esquerdo e diarreia com alteração no lobo direito (possivelmente pela proximidade do lobo direito com o duodeno e do lobo esquerdo com o estômago).

Outras afecções do pâncreas ficam para outro post ;-)

Ultrassonografia e linfonodos SUPERFICIAIS em cães

Hoje eu encontrei novamente um artigo que tinha lido há muito tempo. Como eu escrevi esses dias sobre linfonodos abdominais, achei interessante colocar alguma coisa também sobre os linfonodos superficiais. 

O artigo é de Nyman et al. 2005 publicado na Veterinary Radiology and Ultrasound (Characterization of normal and abnormal canine superficial lymph nodes using gray-scale B-mode, color flow mapping, power, and spectral doppler ultrasonography: a multivariate study).   

Lá eles falam da importância  do estadiamento em pacientes com câncer e como a palpação dos linfonodos é muito subjetiva. Como havia pouca informação sobre os aspectos ultrassonográficos dos linfonodos em cães, os autores estudaram 318 linfonodos em 142 cães. Eles avaliaram linfonodos aumentados ou linfonodos que drenam uma região que tinha tumor; avaliaram também 100 linfonodos de animais saudáveis como controle. Todos com análise citologica e/ou histologica posterior.

Os linfonodos foram divididos em: normal, reativo, com linfoma, com metástase. Analisaram linfonodos axilar, inguinal, mandibular, superficial cervical e poplíteo. 

O artigo apresenta em tabelas todas as variáveis analisadas e o que se encontrou em cada grupo. Resumidamente, houve diferença significativa  na razão entre eixo curto/longo dos linfonodos normais vs. malignos. Os normais tinham formato mais oval. A média dos linfonodos normais foi 1,5 cm, dos reativos 2,0 cm, metastáticos 2,5 cm e linfoma 3,0 cm. Os normais eram isoecogênicos ao tecido adjacente, enquanto os malignos eram mais hipoecogênicos e com textura variada. Os reativos  tendem a ter ecogenicidade e ecotextura mista. O reforço acústico foi mais frequente nos malignos.

• O linfonodo axilar foi o mais difícil de se encontrar nos animais normais. 
• Linfonodos em animais com linfoma eram mais arredondados.
• Os normais e reativos eram mais ovais. 
• Os metastáticos tinham formas mais variadas (menores mais ovais e maiores mais redondos).
•  Os normais tinham bordos mais difíceis de delimitar; os reativos e malignos tinham bordos mais nítidos (possivelmente pela infiltração do parênquima). 
• A visualização de um hilo hiperecogênico não foi diferente entre benignos e malignos. 
• A grande maioria dos linfonodos metastáticos e com linfoma eram hipoecogênicos em relação ao tecido adjacente.

O artigo tem muitas outras informações pra quem tiver interesse. Vamos começar a ultrassonografar mais esses linfonodos? ;-)

Fotos retiradas do artigo citado. O da esquerda, inguinal com linfoma; o da direita, pré escapular normal.

A ultrassonografia e os linfonodos abdominais em pequenos animais

Os linfonodos fazem parte do sistema linfático e têm grande importância para o sistema imunológico, na apresentação de antígenos e sítio de localização de células do sistema imune. O corpo tem vários linfonodos e eles se localizam na rota dos vasos linfáticos.  

Durante o exame ultrassonográfico do abdômen, alguns linfonodos são comumente visualizados (ex. jejunais e ilíacos mediais) e outros aparecem melhor quando estão aumentados/alterados. A ecotextura normal é homogênea e são hipoecogênicos quando comparados à gordura do mesentério. 

Fiz dois desenhos esquemáticos para demonstrar os principais linfonodos do abdômen (ao longo da aorta e da veia porta). E abaixo, descrevo rapidamente a localização deles e que regiões eles drenam. 

Aorta e principais ramos. Em amarelo, os principais linfonodos: 1: renais; 2: aórticos; 3: ilíacos mediais; 4: hipogástricos; 5:sacrais. 

Veia porta e a localização de linfonodos abdominais: 1: hepático; 2: gástrico; 3: esplênico; 4: jejunais (mesentéricos); 5: pancreaticoduodenal; 6: cólico.

Lembrando que quando há aumento de um linfonodo (ou grupo de linfonodos), é importante saber que região eles drenam para tentar localizar de onde vem a lesão/inflamação/infecção. As vezes encontramos alterações em algum órgão e quando os linfonodos regionais estão alterados, isso nos dá mais suporte para direcionar o tratamento.

Os linfonodos podem estar aumentados por inflamação local, migração de patógenos (fungos, bactérias, vírus, protozoários) e estimulação do sistema imune. Outra causa bastante comum de aumento de linfonodos são as neoplasias. O linfoma é um exemplo de neoplasia que causa aumento generalizado de linfonodos e merece um post inteiro só pra ele...

O linfonodo hepático fica caudal ao hilo do fígado (porta hepatis), ao longo da veia porta e drena fígado, estômago, duodeno e pâncreas.

O linfonodo esplênico fica ao longo da veia esplênica e do lobo esquerdo do pâncreas e drena fígado, baço, esôfago, estômago, pâncreas e omento.

O linfonodo gástrico fica próximo ao piloro e drena diafragma, fígado, esôfago, estômago, duodenon, pâncreas e peritônio.

O linfonodo pancreaticoduodenal fica entre o piloro e o lobo pancreático direito, perto da flexura cranial do duodeno e drena duodeno, pâncreas e omento.

Os linfonodos jejunais ou mesentéricos ficam ao longo dos ramos vasculares do mesentério e drenam jejuno, ceco e cólon.

O linfonodo cólico fica perto da junção ileocolica e mesocólon e drena íleo, ceco e cólon.

Os linfonodos aórticos lombares ficam ao longo da aorta e drenam rins, adrenais, bexiga, próstata e ovários/testículos.

Os linfonodos ilíacos mediais, hipogástricos e sacrais ficam na região de trifurcação da aorta, entre a artéria circunflexa profunda e artérias ilíacas externas (medial), medial às artérias ilíacas internas (hipogástrico) e ao longo da artéria sacral média (sacral).

Os valores normais de comprimento e largura dos linfonodos de cães e gatos ficarão pra um próximo post.

Linfonodo ilíaco medial aumentado e heterogêneo.

Linfonodo ilíaco medial normal.

A ultrassonografia e as glândulas adrenais em pequenos animais

Imagem ultrassonográfica da glândula adrenal esquerda normal de um cão.

As glândulas adrenais são glândulas que produzem hormônios como aldosterona, cortisol e adrenalina. A doença mais comum em cães que envolve as glândulas adrenais é o hiperadrenocorticismo (ou síndrome de Cushing). Nela, há liberação de altos níveis de cortisol, que levam a vários sintomas como polidipsia, poliúria, polifagia, abdomen abaulado, perda de pêlos de forma simétrica e bilateral, cansaço, entre outros.

Essas glândulas podem ser avaliadas durante o exame ultrassonográfico. A adrenal esquerda é mais fácil de se encontrar porque está um pouco mais caudal que a direita. O conhecimento da sua posição anatômica nos ajuda na hora do exame. Ela fica entre o rim esquerdo e a aorta, caudal às arterias celíaca e mesentérica cranial, cranial à artéria renal. Já a glândula adrenal direita fica cranial às artérias celíaca e mesentérica cranial e justaposta à veia cava caudal.

Na imagem ultrassonográfica, as adrenais têm a cortical menos ecogênica e a medula mais ecogênica. A adrenal esquerda tem uma constrição central e pólos mais arredondados, o que faz com que pareça um “amendoim” ou “haltere de academia”. Já a direita tem forma de “vírgula” ou “bumerangue”, com extremidades assimétricas.

E o tamanho? O que é normal? Existem vários trabalhos publicados falando sobre isso e valores normais para cães variam de 1 a 5 cm de comprimento e se aceita o diâmetro máximo transversal de 0,74 cm. Alguns cães normais terão valores um pouco mais altos que isso (lembrando que é uma curva padrão). E as adrenais direitas são, na maioria das vezes, menores que as esquerdas.

Nos gatos elas geralmente ficam em localização um pouco mais cranial que o pólo cranial dos rins e são mais arrendodadas ou ovóides. Valores normais variam de 0,45 a 1,4 cm de comprimento e 0,29 a 0,53 cm de diâmetro transversal.

No hiperadrenocorticismo hipófise-dependente, o achado clássico é aumento bilateral, simétrico e uniforme das glândulas adrenais (raramente pode ser unilateral – temos que diferenciar de neoplasia primária ou metastática; também pode estar dentro do normal, novamente lembrando que é uma curva padrão, se o normal daquele paciente era baixo, o aumentado dele pode estar dentro do valor normal). O fígado constuma estar alterado, com aumento de ecogenicidade. E claro, lembrar de associar esse achado com os sinais clínicos e alterações hematológicas, bioquímicas e endócrinas.

No hiperadrenocorticismo adrenal-dependente o aumento da glândula adrenal esperado é unilateral, ocasionado por neoplasias (massas arredondadas ou ovais que crescem de forma concentrica). A ecogenicidade pode variar de sólida a complexa. Pode ocorrer mineralização (especialmente em adenocarcinomas), e portanto, sombra acústica posterior (lembrando que 30% dos indivíduos normais podem ter mineralização na adrenal). A glândula contralateral pode estar normal ou diminuída. Os tumores de cortical são mais comuns em fêmeas e raças grandes.

Podemos ainda encontrar os feocromocitomas, que são tumores de células cromafins da medula da adrenal. São totalmente diferentes dos que causam hiperadrenocorticismo, esse tumor produz adrenalina. Os sintomas são inespecíficos. Na ultrassonografia podem ser vistos como uma massa unilateral, pode ter ecogenicidades variadas. Não costumam sofrer mineralização. Podem invadir vasos próximos e causar metástases. Porém, geralmente são achados incidentais. São difíceis de diferenciar do adenocarcinoma da cortical.

Resumindo, quando encontramos uma massa unilateral na adrenal, com a adrenal contralateral normal, podemos estar diante de feocromocitoma, neoplasia adrenocortical não funcional, metástase, ou até uma neoplasia adrenocortical funcional.

Se as glândulas adrenais estiverem pequenas, podemos estar diante do hipoadrenocorticismo ou casos em que há administração exógena de corticóides. Os valores mínimos normais não estão bem estabelecidos. Alguns sinais clínicos são anorexia, vômito, diarreia, perda de peso, entre outros.

Alterações em adrenais de gatos não são muito comuns.

Em humanos se faz punção aspirativa de adrenal, mas em animais se questiona a real vantagem do exame citológico nesses casos. Normalmente a quantidade de material é insuficiente e existe risco de hemorragia e crises hipertensivas na presença de feocromocitomas.

Glândula adrenal direita e sua proximidade à veia cava caudal.