Presença de líquido livre abdominal, e agora?

O peritônio é a membrana que recobre os órgãos abdominais e ele tem uma pequena quantidade de fluido que lubrifica e reduz a fricção. O fluido normal é claro a levemente amarelado, com densidade menor que 1,016; proteína (2g/dL – basicamente albumina); 2000-2500 cel/ml – 50% macrófagos; sem fibrinogênio ou fibronectina. 

A efusão abdominal nem sempre é percebida no exame físico ou radiográfico. A ultrassonografia abdominal é um método sensível para a identificação de pequenas quantidades de fluido intra-abdominal. Após identificação da presença de líquido, pode-se realizar abdominocentese guiada por ultrassonografia para identificação do tipo e, possívelmente, da origem da efusão.

O fluido coletado deve ser colocado em tubos com EDTA (tampa roxa) e tubo sem anticoagulante (tampa vermelha) para caso de necessidade de avaliação microbiológica. Se o fluido não vai ser avaliado imediatamente, é interessante realizar um esfregaço no momento da coleta e enviá-lo com os tubos ao laboratório de escolha.

As carcterísticas físicas do fluido serão avaliadas  (transparência, turbidez, cor, odor, coágulos, fibrina, pH, densidade). A quantidade de proteína é analisada no supernadante após centrifugação. A contagem de células pode ser feita por diferentes métodos.

O fluido é classificado em transudato, transudato modificado ou exsudato. 

Os transudatos tem pouca proteína e poucas células. Efusões transudativas normalmente ocorrem por estase venosa (insuficiência cardíaca congestiva), insuficiência hepática, síndrome nefrótica e alguns casos de neoplasia.

Transudatos modificados ocorrem quando o aumento da pressão causada pelo transudato causa morte de células mesoteliais e aumento do número de células fagocitárias (ou seja, um transudato que ficou tempo suficiente para causar inflamação).

O exsudato tem mais proteínas e alto número de células nucleadas, geralmente por inflamação – mas hemoperitônio e quiloperitônio também são classificados como exsudato.

A avaliação citológica do líquido vai identificar qual o tipo de célula predominante e se há presença de células neoplásicas ou agentes infecciosos.

Outro dado que pode ser importante é o gradiente de albumina soro-ascite. Se faz a subtração da concentração de albumina da ascite e do soro. As ascites relacionadas à hipertensão portal (ex. cirrose, insuficiência cardíaca congestiva) tem gradiente maior ou igual a 1,1 g/dL e as relacionadas com pressão portal normal (pancreatite, síndrome nefrótica, ascite biliar, obstrução intestinal, entre outros) menor que 1,1 g/dL.

Outras análises podem ser realizadas (ex. concentração de creatinina ou lipase, entre outros).

As principais causas de líquido livre na cavidade abdominal incluem ascite (por insuficiência cardíaca ou cirrose), peritonite séptica, peritonite asséptica, hemoabdômen, uroabdômen, pancreatite, peritonite biliar, efusão quilosa, neoplasia, entre outros. 

Abaixo, alguns exemplos de imagens ultrassonográficas em diferentes situações em que podemos encontrar líquido livre abdominal em cães e gatos.

Presença de líquido livre. Observar o artefato de refração na porção cranial da bexiga (não confundir com ruptura de bexiga).

Paciente canino com hemoperitônio confirmado após abdominocentese.

Paciente canino idoso com ascite por insuficiência cardíaca congestiva.

Paciente canino com alterações bioquímicas e de imagem compatíveis com insuficiência hepática.

 

Paciente canino com uroabdômen por ruptura da bexiga (no centro da imagem, pouco repleta e com parede espessada).

Paciente felino com peritonite séptica. Na seta observa-se a agulha no momento da abdominocentese.

Feliz Ano Novo!

Feliz Ano Novo!

Neste ano de 2016 eu iniciei um novo projeto em Canoas, RS e estou muito contente com os resultados. Agradeço muito à todos os parceiros veterinários que confiam no meu trabalho e desejo que nesse ano de 2017 possamos juntos continuar a oferecer sempre o melhor aos nossos pacientes! Muito obrigada!

 Adriana Meirelles

Intussuscepção em cães e gatos

A intussuscepção ocorre quando um segmento do intestino é invaginado para dentro do lúmen do segmento adjacente, causando uma obstrução. Pode ocorrer em qualquer porção do trato gastrointetinal, desde o estômago até o intestino grosso, mas é mais comum no intestino delgado e junção íleocecocólica. 

Ocorre normalmente com inflamação do intestino (enterite) por diversas causas primárias como vermes, protozoários, infecções bacterianas ou virais, presença de corpo estranho, tumores intestinais, mudanças abruptas na dieta, ou cirurgias prévias.

Os cães ou gatos normalmente apresentam diarreia, geralmente com sangue, vômito e dor abdominal. Os sinais variam conforme a gravidade. É importante lembrar que a intussuscepção pode ser crônica e intermitente, o que significa que ela ocorre, se desfaz e depois ocorre novamente. 

O exame ultrassonográfico é um dos principais métodos diagnósticos. A imagem característica de uma alça intestinal dilatada com alternância de círculos hiperecogênicos e hipoecogênicos (das camadas intestinais) formam uma lesão em alvo típica. Na imagem longitudinal, múltiplas camadas intestinais dentro do lúmen de uma alça intestinal dilatada.

O tratamento é cirúrgico e emergencial, além de reposição hidroeletrolítica cuidadosa. 

Punções aspirativas por agulha fina (PAAF) guiadas por ultrassonografia

Os profissionais que estão iniciando na ultrassonografia e aqueles que não tem uma rotina muito grande de punções podem treinar e sempre buscar o aperfeiçoamento com moldes facilmente preparados em casa.

O vídeo é a imagem ultrassonográfica de um molde de gelatina. Observe as diferentes ecogenicidades e o nódulo simulando uma lesão. Pode-se observar a agulha no momento de realização da PAAF. 

O ultrassonografista deve praticar em moldes pois existe uma curva de aprendizado normal e a excelência deve ser buscada com segurança. Alguém consegue adivinhar o que era esse "nódulo"? 

Sinal de medular na ultrassonografia renal

O sinal de medular é um achado ultrassonografico representado por uma linha ecogênica paralela à junção corticomedular e na camada externa da medular renal. 

Em 1992 foi publicado um artigo mostrando casos de animais com doença renal associados à presença do sinal de medular. O primeiro cão com intoxicação por etileno glicol (na necropsia, rins com presença de cristais devido à necrose de coagulação do epitélio tubular). O segundo foi diagnosticado com nefropatia hipercalcemica e linfoma. O terceiro paciente,  um gato com peritonite infecciosa felina, apresentou vasculite piogranulomatosa necrosante grave com trombose vascular. O quarto paciente era um cão com doença renal (biópsia mostrou necrose tubular aguda). O quinto paciente era um cão que também tinha linfoma e a histologia renal mostrou uma banda mineralizada na porção externa da medula renal. O último, um felídeo selvagem com nefrite intersticial crônica, também apresentou mineralização. Cinco dos seis pacientes apresentaram deposição mineral mais evidente na camada externa da medula. Estes autores sugerem que mesmo quando o sinal de medular é visto em gatos normais, isso pode ser resultado de uma lesão antiga.

Como o sinal de medular também é visto em pacientes normais, um grupo publicou um artigo no ano 2000 mostrando o resultado de um estudo com 32 cães com sinal de medular ao exame ultrassonográfico. Setenta e dois por cento dos cães que somente tinham o sinal de medular como alteração renal não tinham evidência de disfunção renal. No grupo onde outros achados renais estavam presentes com o sinal de medular, 78% tinham doença renal. Concluíram, portanto, que o sinal de medular pode ser um achado e não significar doença renal, mas alertam para o fato de que a medular não é normalmente biopsiada e por isso, não se tem muitos detalhes sobre o que causa essa imagem. O alerta é: pode significar que já tiveram uma lesão anterior ou até mesmo que seja uma lesão sentinela que aparece antes dos sinais clínicos. 

Uma coisa interessante no último artigo foi que citaram que quando o ultrassonografista sabe da suspeita de doença renal, ele avalia os rins mais minuciosamente e tende a descrever alterações que podem estar no limite da normalidade (e é verdade, não?).

Rim de cão com sinal de medular. Foto retirada de Biller et al., 1992 Renal medullary rim sign: ultrasonographic evidence of renal disease. Veterinary Radiology and Ultrasound, v. 33 (5).

 

Dioctophyma renale, o verme gigante dos rins

Você inclui parasitismo por Dioctophyma renale na sua lista de diagnósticos diferenciais de hematúria? Se não incluía, passe a incluir. E mais uma vez ressalto a importância do exame ultrassonográfico sempre! Pode ser uma simples cistite, mas pode não ser ;-)

O Dioctophyma renale, o verme renal gigante, é um parasita de ciclo complexo, que precisa de dois hospedeiros intermediários (anelídeos e peixes ou sapos) para depois infectar o mamífero que come o peixe/sapo cru infectado. A infecção do humano é rara, mas pode ocorrer. No mamífero (ex: no cão) a larva penetra a parede do intestino e migra ao rim e/ou cavidade peritoneal (geralmente o rim direito, devido à proximidade com o duodeno). O parasita destrói o parênquima renal e na imagem ultrassonográfica vemos a cápsula renal e o corpo do verme (estruturas anelares e longilíneas como na foto). Os ovos do parasita podem estar presentes na urina e, portanto, a análise do sedimento urinário auxilia no diagnóstico. Porém, somente haverá ovos se um dos vermes for uma fêmea gravídica. Por isso, a ultrassonografia abdominal é tão importante para o diagnóstico.

Na topografia de rim direito de um cão observou-se a presença dos vermes, com destruição do parênquima renal.

 

Laudos/relatórios de imagem. Como melhorar?

Laudos/Relatórios de Imagem

Recentemente foi publicado na revista Veterinary Radiology and Ultrasound um artigo mostrando resultados de uma pesquisa com relação aos laudos/relatórios de imagem. O laudo é o documento oficial de comunicação entre o veterinário da área de imagem e o clínico que faz a requisição do exame para melhor atender o seu paciente. 

A maioria dos clínicos que responderam à pesquisa não tinham acesso à um radiologista em tempo integral na sua clínica e requisitavam de 0-5 exames por semana. Já os especialistas, em sua maioria, trabalhavam diretamente com pelo menos um radiologista e requisitavam 10+ exames por semana. 

A maioria dos especialistas responderam que frequentemente lêem somente a conclusão do laudo. Tanto clínicos quanto radiologistas concordaram que uma breve história clínica é importante para se chegar a um bom laudo. Clínicos e radiologistas concordaram que uma pergunta/dúvida clínica é importante para um bom laudo e que quando houvesse uma pergunta, essa deveria ser respondida no laudo. 

Com relação a estrutura do laudo, a maioria dos clínicos preferem laudos com listas básicas por órgão ao inves do texto descritivo. 

Com relação ao conteúdo do laudo, se um órgão não foi citado no laudo, a maioria dos clínicos entendem que este não foi visto/estudado pelo radiologista. 80% dos clínicos disseram que mesmo se o laudo fosse colocado de forma simples, eles entenderiam que o exame tinha sido feito de forma minuciosa. 

Oitenta e seis por cento dos clínicos ficam satisfeitos quando recomendações de exames adicionais de imagem são feitas. Já as recomendações não relacionadas à imagem são satisfatórias à 86% dos clínicos gerais e somente para 39% dos especialistas. Recomendações cirurgicas foram satisfatórias para 83% dos clínicos gerais e 50% para especialistas.

Concluindo: há uma variedade de maneiras de se fazer um laudo e pouco consenso entre eles. O estudo mostrou, de forma geral, que os clínicos gostam que todos os órgãos sejam mencionados no laudo com listas simples de alterações, incluindo achados incidentais. O histórico e uma “pergunta clínica” a ser respondida facilitam o exame e laudo. Recomendações em geral são bem aceitas pelos clínicos. Especialistas com mais tempo de experiência acreditam saber usar a informação da imagem em sua especialidade de melhor forma que o radiologista, porém relataram que frequentemente não teriam visto alguma alteração relatada pelo radiologista. Os clínicos relataram que os laudos eram longos demais para manter a relevância clínica. Os clínicos gostam de uma lista de diagnósticos diferenciais mais restrita, enquanto o radiologista precisa acrescentar uma lista mais extensa por questões legais.

O artigo está disponível para quem quiser mais detalhes. Acho que vou ter que adaptar meus laudos um pouquinho depois de ler essa pesquisa ;-)